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EinkaufsFuchs  Sozialgerichtsurteile
Urteilsbesprechung vom 16.03.2009. Krankenkasse muss Einkaufsfuchs für Blinde bezahlen
Sozialgericht Detmold, S 5 KR 207/07
Datum: 03.12.2008 Gericht: Sozialgericht Detmold Spruchkörper: 5. Kammer Entscheidungsart: Urteil Aktenzeichen: S 5 KR 207/07 Sachgebiet: Krankenversicherung Rechtskraft: rechtskräftig Tenor: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21.02.2007 in der Gestalt des Widerspruchs- bescheides vom 19.06.2007 verurteilt, dem Kläger einen EinkaufsFuchs der Firma T als Sachleistung zur Verfügung zu stellen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des im Jugendalter erblindeten Klägers auf Versorgung mit einem sog. EinkaufsFuchs.
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Bei dem am 1971 geborenen und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten Kläger besteht eine beidseitige Erblindung. Er ist gelernter Masseur und Bademeister, zur Zeit jedoch ohne Anstellung. Er führt seinen Haushalt, in dem keine weiteren Personen leben, selbstständig und erledigt die erforder- lichen Einkäufe in der Regel ohne fremde Hilfe.
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Am 26.01.2007 verordnete ihm der Augenarzt Dr. L einen EinkaufsFuchs als Hilfsmittel. Der Kläger reichte die Verordnung bei der Beklagten ein und fügte ein Angebot der Firma T sowie den Bescheid der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 02.08.2006 über die Aufnahme des EinkaufsFuchses in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V).
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Bei dem EinkaufsFuchs handelt es sich um eine Einkaufshilfe mit digitaler Sprachausgabe für blinde und stark sehbehinderte Menschen. Der EinkaufsFuchs erkennt die Produkte durch Auswertung des Strichcodes, der auf den Verpackungen zu finden ist. Die Datenbank des Gerätes enthält inzwischen über eine Million verschiedener Artikel, wobei es sich um die wichtigsten Gebrauchsgüter im Haushalt sowie im Lebensmittelbereich handelt. Ferner sind alle erhältlichen Musik-CD´s und Kassetten enthalten. Die Erweiterung der Daten ist jederzeit möglich durch Austausch der Speicherkarte. Im Übrigen besteht die Möglichkeit, dass neue, noch nicht bekannte Artikel von dem Nutzer selbst eingegeben werden. Zu diesem Zweck ist in das Gerät ein Mikrophon integriert, so dass ein bestimmter Barcode akustisch gekennzeichnet werden kann. Auf diese Weise kann der Nutzer Ordner oder Lernmaterialien kenn- zeichnen. Nach den Angaben des Herstellers T misst das Basisgerät 15 x 8 x 4 cm und kann am Gürtel oder in der Tasche getragen werden. Dazu gehört ein transportabler Scanner, der - ähnlich wie man ihn von Supermarktkassen kennt - in alle Richtungen gehalten werden kann, um den Strichcode auf den Gegenständen schnell zu finden. Das Gerät ist im Hilfs- mittelverzeichnis unter der Hilfsmittelnummer 07.09.03.0001 gelistet und kostet ausweislich eines am 31.01.2007 bei der Beklagten eingegangenen Angebots inklusive Zubehör und Mehrwertsteuer 3.094 Euro.
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Die Beklagte ließ den Sachverhalt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe beurteilen und erteilte daraufhin am 21.02.2007 den angefochtenen Bescheid, mit dem der Antrag des Klägers abgelehnt wurde. Das Gerät zeige zunächst nur Waren an, die in die Datenbank des Herstellers eingetragen sind. Einige Handelsketten seien hieran nicht beteiligt, so dass diese nicht erkannt werden könnten. Der gewünschte Warenbereich im Supermarkt müsse im übrigen zunächst erreicht werden, um die Ware differenzieren zu können. Hierfür sei eine Assistenz notwendig, so dass ein eigenständiges Auffinden der Waren mit dem Hilfsmittel nicht möglich sei. Soweit der Kläger das Gerät zur Organisation des Ein-Personen-Haushaltes einsetzen wolle, sei anzumerken, dass dieser Bereich nicht in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Ein elementares Grundbedürfnis sei daher nicht betroffen. Insbesondere sei der Kläger auf Leistungen nach § 55 Sozialgesetzbuch, 9. Buch (SGB IX) zu verweisen.
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Gegen diese Entscheidung legte der Kläger Widerspruch ein und führte zur Begründung aus, mit dem Gerät könne er in bestimmten Bereichen mehr Selbstständigkeit erlangen. Es sei nicht richtig, dass ein Blinder Einkäufe nicht alleine tätigen kann, da häufig ein Supermarkt aufgesucht werde, den man ohnehin kenne, so dass es kein Problem sei, das entsprechende Regal zu finden. Das Problem fange vielmehr dann erst an, wenn man vor dem Regal oder der Truhe stehe und nicht wisse, welchen Artikel man in der Hand halte. Auch wenn man den EinkaufsFuchs nicht den ganzen Tag benötigt, sei er für seine persönlichen Verhältnisse durchaus praktikabel. NetzwerkBehindertesKind091110
Ein Produkterkennungsgerät (sog. EinkaufsFuchs) ist als Hilfsmittel der gesetzlichen Kranken- versicherung anzusehen. Die beklagte Krankenkasse hat daher die Kosten für den Einkaufsfuchs zu tragen. Dies entschied das Sozialgericht Detmold mit Urteil vom 03.12.2008.
Hintergrund
Der mittlerweile 37jährige Kläger war im Alter von 15 Jahren erblindet. Am 26.01.2007 verordnete ein Augenarzt dem Kläger einen EinkaufsFuchs als Hilfsmittel. Bei dem EinkaufsFuchs handelt es sich um eine Einkaufshilfe mit digitaler Sprachausgabe für Blinde und stark sehbehinderte Menschen. Der EinkaufsFuchs erkennt die Produkte durch Auswertung des Strichcodes, der auf den Verpackungen zu finden ist. Die Datenbank des Geräts enthält über eine Million verschiedene Artikel, wobei es sich um die wichtigsten Gebrauchsgüter im Haushalt sowie im Lebensmittelbereich handelt. Ferner sind alle erhältlichen Musik-CDs enthalten. Die Erweiterung der Daten ist jederzeit durch Austausch der Speicherkarte möglich. Im Übrigen kann der Benutzer neue, noch nicht bekannte Artikel, selbst eingeben. Zu diesem Zweck ist in das Gerät ein Mikrofon integriert, so dass ein bestimmter Barcode akustisch gekennzeichnet werden kann. Auf diese Weise kann der Nutzer Ordner oder Lernmaterialien kennzeichnen. Das Gerät kann am Gürtel oder in der Tasche getragen werden. Dazu gehört ein transportabler Scanner, um den Strichcode auf den Gegenständen zu lesen. Das Gerät ist im Hilfsmittelverzeichnis gelistet und kostet gut EUR 3.000,00.
Anspruch aus § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V
Gemäß § 33 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung aus- zugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.
EinkaufsFuchs als Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung
Bezogen auf den individuellen Bedarf des Klägers ist der EinkausFuchs als Hilfsmittel im Sinne der zweiten Alternative des § 33 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V anzusehen. Er dient dem - jedenfalls teilweisen - Ausgleich, der bei dem Kläger bestehenden Sehunfähigkeit. Der Einsatz des EinkaufsFuchses ist nach Auffassung des Gerichts der alltäglichen Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse eines Menschen zuzuordnen. Denn in diesen Grundbereich falle auch die selbstständige Haushaltsführung. Der alleinstehende Kläger profitiere nicht nur beim Einkauf von dem Gerät, sondern auch bei der täglichen Zubereitung der Mahlzeiten. Denn das Gerät bietet zudem die Möglichkeit, bei der Zubereitung von Mahlzeiten die richtigen Zutaten heraussuchen zu können. Der Einkaufsfuchs fördert damit die Unabhängigkeit des Blinden von fremder Hilfe in vielen Lebens- bereichen.
Einkaufsfuchs ist wirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V
Das Argument der Krankenkasse, das Hilfsmittel komme nur in geringen Teilbereichen des täglichen Lebens zum Einsatz und sei damit weder praktikabel noch wirtschaftlich im Sinne des § 12 Sozial- gesetzbuch V, vermochte die Kammer nicht zu teilen. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei insbesondere entscheidend, dass der Kläger seinen Haushalt eigenständig führt und mit Hilfe des EinkaufsFuchses in der Lage ist Einkäufe selbst zu tätigen. Darüber hinaus erleichtere ihm der EinkaufsFuchs die Beschaffung von Kleidungsstücken, zumal der Strichcode regelmäßig die Angaben der Farbe des Kleidungsstücks beinhalte. Ebenso wie ein Farberkennungsgerät, welches das Bundes- sozialgericht Urteil vom 17.01.1996, Az. 3 RK 38/94 bereits als Hilfsmittel anerkannt hat, fördert der EinkaufsFuchs die Unabhängigkeit des Blinden von fremder Hilfe in vielen Lebensbereichen.
Allein diese Gesichtspunkte sprechen nach Auffassung der Kammer für die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels im Sinne einer vernünftigen Relation zwischen Kosten und Gebrauchsvorteil. So erscheine ein Einsatz in einem zeitlichen Umfang von vier bis fünf Stunden pro Woche durchaus nachvollziehbar, wenn man bedenke, dass der Kläger ca. zweimal wöchentlich einkaufen gehe und den Einkaufsfuchs bei der täglichen Zubereitung der Mahlzeiten einsetze. SG Detmold, Urteil v. 03.12.2008, Az. S 5 KR 207/07 krankenkassendirekt0911
Bundessozialgericht: Kasse muss PC nicht zahlen
Wenn ein Behinderter das Abitur anstrebt, kann er den dafür nötigen behindertengerechten Computer nicht auf Kosten der Krankenkasse anschaffen. Wie das Bundessozialgericht (BSG) in einem am 18. 11. 2004 bekannt gewordenen Urteil entschied, muss die Kasse nur für Hilfsmittel bis zum Ende der Schulpflicht aufkommen. Der Besuch der Oberstufe gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen, welche die Krankenkasse sicher stellen müsse, befanden die Kasseler Richter.
Im verhandelten Fall ging es um einen rund 38.000 Euro teuren Spezial-Computer für einen blinden Schüler. Der zuständige Landeswohlfahrtsverband hatte als Sozialhilfeträger das Gerät beschafft und anschließend von der Krankenkasse eine Übernahme der Kosten verlangt. Diese Forderung wies das BSG ab.
Das Bundessozialgericht ist nach Sozial- und Landessozialgerichten die dritte Instanz in der Sozial- gerichtsbarkeit. Diese regelt „Angelegenheiten der sozialen Sicherheit”, von Renten-, Pflege- und Kran- kenversicherung bis zu Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit. Aktenzeichen: 8 3 KR 13/03 R FR/dpa/041119
Lesen Sie zu dieser Nachricht das Urteil des Bundessozialgerichts vom 22. 07. 2004:
unten auf dieser Seite!
Anmerkungen zum Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 07 “Blindenhilfsmittel”
der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen
Im Bundesanzeiger Nr. 28 A herausgegeben vom Bundesministerium der Justiz, ist die Produktgruppe des Hilfsmittelverzeichnisses “Blindenhilfsmittel” veröffentlicht worden.
Nach § 28 SGB V erstellen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam ein Hilfsmittelver- zeichnis, in welchem die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufzuführen sind. Soweit Festbeträge festgesetzt oder Preisvereinbarungen getroffen werden, sind diese anzugeben.
Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfs- mittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.
Immer wieder musste das Bundessozialgericht darüber entscheiden, ob ein Gegenstand, der behin- derten Menschen das Leben erleichtert, ein Hilfsmittel i.S. von § 33 Abs. 1 SGB V darstellt oder nicht. So wurde für eine Blindenschriftschreibmaschine die Hilfsmitteleigenschaft verneint BSG, Urteil vom 15. 02. 1978, SozR 2200 Nr. 5 zu § 182b RVO.
Das BSG hat dagegen die Hilfsmitteleigenschaft bejaht für den Blindenführhund BSG, Urteil vom 25. 02. 1981, BSGE Bd. 51 S. 206 = Breith. 1981, 938 = SozR 2200 Nr 19 zu § 182b, das Bild- schirmlesegerät BSG, Urteil vom 24. 4. 1979, Breith. 1980, 3 = SozR 2200 Nr 12 § 182b RVO, das Lesesprechgerät Urteile des BSG vom 23. 8. 1995 - 3 RK 7/95 und 3 RK 8/95 so wie das Farberkennungsgerät BSG, Urteil vom 17. 1. 1996 - 3 RK 38/94 - Breith. 1996, 633.
Bei der Entscheidung über Lesesprechgeräte und das Farberkennungsgerät waren die Hilfsmittel noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen aufgeführt. Das BSG hat in den zitierten Entscheidungen dazu ausgeführt: “Ein Ausschluss der Lesesprechgeräte (bzw. des Farberkennugs- gerätes) aus der Leistungspflicht aus der Krankenkassen ergibt sich auch nicht aus den Vorschrif- ten zum Hilfsmittelverzeichnis. Diese ermächtigen nicht dazu, den Anspruch des Versicherten ein- zuschränken, sondern nur dazu, eine für die Gerichte unverbindliche Auslegungshilfe zu schaffen.” Für den Versicherten gibt das Hilfsmittelverzeichnis in jedem Fall eine wichtige Orientierungshilfe. Gegenüber seiner Krankenkasse kann er sich auf das Hilfsmittelvezeichnis und die darin getroffenen Feststellungen berufen.
Die Produktgruppen im Hilfsmittelverzeichnis bestehen aus folgenden Abschnitten:
1. Gliederung nach den produktspezifischen Merkmalen,
2. Definition und Indikationsbereiche,
3. Qualitätsstandards,
4. Beschreibung der Produktart und
5. eine Produktübersicht.
In dieser sind die Hilfsmittel, die Hersteller oder Vertreiber und die Konstruktionsmerkmale der berück- sichtigten Hilfsmittel aufgeführt.
In dem nunmehr veröffentlichten Verzeichnis der Hilfsmittel für Blinde(Produktgruppe 07) sind die einzelnen Hilfsmittel, d.h. die Hersteller und ihre Artikel (5.) noch nicht aufgeführt. Die Hilfsmittel- hersteller oder -vertreiber haben noch die Möglichkeit, ihre Produkte innerhalb einer Frist von 3 Monaten anzumelden. Nach einer Qualitätsprüfung wird dann das Hilfsmittelverzeichnis um diese Angaben ergänzt werden.
Produkte, für die zu einem späteren Zeitpunkt der Antrag auf Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis gestellt wird, werden in Nachträgen zum Hilfsmittelverzeichnis berücksichtigt. Das Hilfsmittelverzeich- nis bleibt damit künftiger Entwicklung offen.
In der Produktgruppe 07 finden sich folgende Hilfsmittel: Blindenlangstöcke, elektronische Blinden- leitgeräte, Geräte zur Schriftumwandlung (geschlossene Lesegeräte).
Behindertengerechtes Zubehör für Geräte der Schriftumwandlung, nämlich Scanner, Software für Lesegeräte, Sprachausgaben und Braille-Ausgaben. Hier handelt es sich um Komponenten, die bei offenen Lesesprechgeräten, also bei Computern, die zu Lesegeräten aufgerüstet werden, von den Krankenkassen getragen werden müssen. Die Kosten für den Computer muss der Blinde selbst tra- gen.
Zur Ausstattung mit Blindenlangstöcken und Leitgeräten wird u.a. vermerkt, das bei erstmaliger Ausstattung mit Langstöcken oder Leitgeräten eine Mobilitätsschulung erforderlich ist, um den Ge- brauch des Hilfsmittels zu erlernen. Die Kosten für dieses Mobili- tätstraining fallen in die Leistungs- pflicht der Krankenkassen. Bei einer weiteren Verordnung können die Kosten für eine erneute Mobi- litätsschulung nur dann übernommen werden, wenn der Versicherte im Umgang mit dem Hilfsmittel neu geschult werden muss.
Die Erstversorgung kann einen zweiten Langstock, der dem Anwender im Notfall als Reservestock zur Verfügung steht, umfassen.
Kurze Blindenstöcke und gelbe Armbinden mit drei schwarzen Punkten dienen zur Kennzeichnung der Behinderung nach § 2 der Straßenverkehrs-Zulassungsordnung.Sie fallen deshalb nicht in die Leistungs- pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Ausnahme kann lediglich für kurze Blindenstöcke bestehen, wenn sie gleichzeitig als orthopädische Geh- und Stützstöcke dienen.
Zu den Lesegeräten orientiert sich das Hilfsmittelverzeichnis an den Entscheidungen des Bundes- sozialgerichts vom 23.8.1995 (3 RK 6/95, 3 RK 7/95 und 3 RK 8/95. Es sollen “intensive Lesegewohn- heiten vorliegen, aus denen sich bei objektiver Betrachtung eine Nutzung von wöchentlich durch- schnittlich mindestens 5 Stunden ergeben wird.” Es ist zu empfehlen, schon bei der Beantragung das Lesebedürfnis konkret darzulegen. Bemerkenswert im Hilfsmittelverzeichnis ist die Feststellung: “Für ein Kind gehört es zur normalen Lebensführung im Rahmen der bestehenden Schulpflicht die Schule zu besuchen und am Unterricht teilzunehmen. Bei Versicherten im schulpflichtigen Alter können ohne weitere Prüfungen starke Lesegewohnheiten auch in der häuslichen Umgebung unterstellt werden. Schüler und Studenten dürften es künftig leichter haben, ein Lese- gerät genehmigt zu bekomen.
Im Hilfsmittelverzeichnis wird sogar festgestellt: “Ist die Versorgung mit einem transportablen Gerät nicht zumutbar und ist die Vorhaltung eines Lesegerätes nicht Aufgabe der schulischen Einrichtung (z. B. Sonderschule), können für Versicherte im schulpflichtigen Alter auch zwei Geräte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.” Das könnte für die integrierte Beschulung bedeutsam sein.
Zu begrüßen ist die Feststellung, dass aufwändige Systeme dem Versicherten vor der Kosten- übernahme durch die Krankenkasse “einige Wochen zur Erprobung überlassen werden sollten, damit sich in der alltäglichen Anwendung zeigt, ob die Benützung des Gerätes beherrscht wird.”
Weil sich die Leistungspflicht der Krankenkasse entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V auf eine Ausstattung, die das Maß des Notwendigen nicht übersteigt, beschränkt, kann der Mehraufwand für zusätzliche Komponenten wie Einzelblatteinzug, Speichermedien oder Texteditoren nicht übernommen werden.
Ob ein geschlossenes System (reines Lesegerät) oder ein offenes System (Aufrüstung eines PC durch Scanner-Software und Sprachausgabe) gewährt wird, steht im Ermessen der Krankenkasse.
Im Hilfsmittelverzeichnis wird dazu angeführt: “Es ist im Vorfeld zu prüfen, ob der vorhandene PC geeignet ist, mit den zugekauften Komponenten einwandfrei zu funktionieren. Da die Bedienung in der Regel komplizierter ist, als bei geschlossenen Anlagen, ist die Eignung des Versicherten für diese Versorgungsform zu berücksichtigen.” Ein Blinder, der nicht mit einem PC umgehen kann, braucht sich also nicht auf ein offenes System verweisen zu lassen. Die Praxis einiger Krankenkassen, bei offenen Systemen nur einen Zuschuss von 2.500 Euro zu gewähren, ist mit den Feststellungen im Hilfsmittel- verzeichnis nicht zu vereinbaren. Es sind die tatsächlich entstehenden Kosten zu übernehmen.
Weil die Krankenkassen nur zur Ausstattung mit “erforderlichen” Hilfsmitteln verpflichtet sind, wird im Heilmittelverzeichnis festgestellt, das Braille-Displays keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen seien.
Das kann allerdings nur für Blinde gelten, die mit einer Sprachausgabe arbeiten können. Wenn eine Schwerhörigkeit oder Taubheit den Einsatz einer Sprachausgabe nicht zulässt, müssen die Kosten für eine Braille-Zeile übernommen werden.
Immer wieder wird die Frage gestellt, ob bei entsprechendem technischen Fortschritt bzw. beim Angebot von Updates eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse möglich ist. Weil die Kranken- kassen nur zur Versorgung mit dem erforderlichen Hilfsmittel verpflichtet sind, muss das grundsätzlich verneint werden. Im Hilfsmittelverzeichnis heißt es dazu: “Ein Anspruch auf die Neuversorgung mit einem Lesegerät besteht nicht allein deshalb, weil gerätetechnische Fortentwicklungen angeboten werden. Dies gilt entsprechend für die behinderungsgerechte PC-Erweiterung bzw für Updates von Software.”
Besonders wichtig sind die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Qualitätsstandards (Nr. 3 der Gliederung). So wird für geschlossene Lesesysteme u.a. verlangt: Möglichst fließendes Lesen, d. h. das gleichzeitige Einscannen und Vorlesen muss möglich sein. Beim Seitenwechsel dürfen also keine Pausen entstehen. Dieser Anforderung werden nach meiner Kenntnis bisher nur sehr wenige Geräte gerecht. Jeder Sehende würde es ablehnen, nach jeder Seite, die er gelesen hat, mehrere Sekunden bis zu einer halben Minute zu warten, bis er weiterlesen kann. Diese Anforderung wird von den Hilfsmittelherstellern und -vertreibern bisher völlig unterschätzt. Dass diese Anforderung erfüllt werden kann, zeigen einige wenige Geräte.
Die Fehlerquote darf maximal 0,5 % bei Vorlagen in Buchdruckqualität betragen. Die Speicherkapazität soll mindestens ein MB betragen. Der Scan-Vorgang soll bei einer DIN A 4 Seite nicht länger als 30 Sekunden dauern (einspaltige Texte in Buchdruckqualität).
Auch für offene Systeme wird verlangt, dass das gleichzeitige Vorlesen und Einscannen möglich ist.
Die Krankenkassen sind zum großen Teil dazu übergegangen, mit Herstellern und Vertreibern von Lesegeräten Verträge abzuschließen. Der Versicherte ist gut beraten, zu prüfen, ob das von der Krankenkasse angebotene Gerät den im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Qualitätsanforderungen gerecht wird. Wenn das nicht der Fall ist, sollte das angebotene Gerät abgelehnt und ggf. der Klageweg beschritten werden.
Zu den Farberkennungsgeräten wird im Hilfsmittelverzeichnis festgestellt, dass sie von einer Versorgung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen seien. Das steht im Widerspruch zur Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17. 1. 1996 3 RK 38/94 - Breith. 1996, 633.
Wie oben bereits festgestellt, kommt es für die Hilfsmitteleigenschaft und für die Verpflichtung der Krankenkasse, ein Hilfsmittel zu stellen, nicht auf die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis an. Wenn im Hilfsmittelverzeichnis festgestellt wird: “Sie (die Farberkennungsgeräte) dienen nicht dem unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung, sondern setzen lediglich bei den Folgen und Auswirkungen im persönlichen Lebensbereich an” wird verkannt, dass für einen Blinden die Information in einer auf optische Wahr- nehmung ausgerichteten Welt von elementarer Bedeutung ist. Wenn, wie es im Hilfsmittelverzeichnis heißt, “ein therapeutischer Nutzen und ein wesentlicher Ausgleich der Behinderung in diesem Zusam- menhang nicht nachgewiesen” sei, wird die Beurteilung von Gutachtern vorgenommen, die von der Auswirkung m.E. keinerlei Ahnung haben. Es ist bedauerlich, dass sich Krankenkassen ohne nähere Nachprüfung hier über die Rechtsprechung des Bundes-Sozial- gerichts hinwegsetzen. Eine Klärung können leider nur weitere Gerichtsverfahren bringen.
Hilfsmittel für Blinde sind auch in anderen Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses, z.B. Mess- geräte für Körperzustände und Körperfunktionen mit Sprachausgabe für Blinde (Fieberthermometer, Blutdruckmessgeräte usw.) in der Produktgruppe 21, weiße Handstöcke in der Produktgruppe 10 “Gehhilfen”, Signalempfänger mit mechanischer Ausgabe für Taubblinde Produktgruppe 16 “Kommunika- tionshilfen”, Bildschirmlesegeräte Produktgruppe 25, “Sehhilfen” und Blindenführhunde in der Produkt- gurppe 99 “Verschiedenes”. Rechtsanwalt Herbert Demmel, München, Blindenhilfsmittel in: Behindertenrecht 97/7
Urteil des Sozialgerichts Fulda
Daisy-Player sind jetzt als Hilfsmittel für Blinde anerkannt!
Nach einem Urteilt des Sozialgerichts Fulda sind die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet,
Daisy-Spieler als rezeptpflichtiges Hilfsmittel nach § 33 SGB V zu übernehmen. AZ SF Kr 572/06
Lesen Sie zu der Nachricht oben auf dieser Seite hier das Urteil des Bundessozialgerichts vom 22. 07. 2004 GG Art. 3 Abs. 3 Satz 2; SGB V § 33; SGB IX § 31 im Wortlaut:
Notebook-PC für blinden Schüler
Eine Krankenkasse hat einen behinderten Schüler einer Sonderschule oder Regelschule nur dann mit einem der Herstellung oder Sicherung seiner Schulfähigkeit dienenden Hilfsmittel (hier: Notebook-PC für Blinde) auszustatten, wenn er noch der Schulpflicht unterliegt. BSG,Uzt v.22.7.2004- B3 KR13/03 R
Aus den Gründen:
I. Der 1976 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Beigeladene ist seit seiner Geburt blind und spastisch gelähmt. Er besuchte zunächst bis zur 9. Klasse eine Blinden- schule und danach mehrere Regelschulen, wobei er nach dem Realschulabschluss im August 1997 auf ein Gymna- sium wechselte. Im Juni 2000 legte er das Abitur ab. Seit dem Wintersemester 2000/2001 studiert er Psychologie. Zu Hause und in der Schule wurde, er durch einen Zivildienstleistenden unterstützt.
Anlässlich des Wechsels von der Blindenschule auf eine Regelschule im August 1993 wurde der Beigeladene vom klagenden Sozialhilfeträger für den Schulunterricht und die Hausaufgaben mit zwei behinderungsgerechten Computeranlagen nebst Zubehör ausgestattet.
Der damalige Erstattungsstreit endete mit einem Vergleich, in dem sich die Beklagte verpflichtete, an den Kläger 34.462,91 DM zu zahlen.
Während des 10. Realschuljahres beantragte der Beigeladene Ende 1996 bei der Beklagten die Ver- sorgung mit einem Notebook-PC für Blinde (Braillex Compact), einem Texterkennungssystem (Read- master 2 Private), jeweils mit Einführungskursen zur Bedienung der Hard- und Software, sowie mit einer Textausgabeeinrichtung in Blindenschrift [Braillex 2 D-Screen]. Zur Begründung führte er aus, die vorhandenen Geräte genügten den erhöhten Anforderungen der 10. Realschulklasse sowie der anschließenden Klassen 11 bis 13 des Gymnasiums in mehreren Fächern, nicht mehr. Der Austausch des vorhandenen Geräts Notex 40 gegen das Braillex Compact sei notwendig, weil der von dem Hersteller in Aussicht gestellte Mathematikeditor nur mit dem neuen Gerät betrieben werden könne. Mit dem Mathematikeditor könnten verschiedene Mathematikschriften unterrichtsgerecht konvertiert werden. Eingehende Brailleschrift werde in reguläre Schwarzschrift übertragen, die ausgedruckt werden könne und auf einem Monitor für die Lehrkräfte zu lesen sei. Eine Aufrüstung der vorhandenen Geräte sei nicht möglich. Die mathematischen Aufgaben seien zudem länger und umfangreicher geworden; in Ziffern gingen sie über die vorhandene 45-stellige Braillezeile hinaus. Deswegen benötige er zusätzlich die angegebene 80-stellige Textausgabe- einrichtung.
Da die 10. Realschulklasse bereits begonnen hatte und die Neuausstattung deshalb dringend benötigt wurde, beantragte der Beigeladene zugleich auch beim Kläger die Versorgung mit den gewünschten neuen Geräten. Der Kläger erwarb die Geräte (ohne den nicht verfügbaren Mathematikeditor) und stellte sie dem Beigeladenen im Rahmen der Eingliederungshilfe leihweise zur Verfügung. Ferner sagte er die Kostenübernahme für die geplanten Schulungen zu (Bescheid vom 23.12.1996). Die Beklagte ver- neinte demgegenüber ihre Leistungspflicht nach § 33 SGB V, weil die Erfüllung der erhöhten schulischen Anforderungen über die Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses hinausginge, und lehnte deshalb die Erstattung der angefallenen Kosten in Höhe von 7.6529,35 DM (einschließlich 6.728,60 DM Schulungskosten) ab.
Im Klageverfahren verlangte der Kläger von der Beklagten nur noch die Erstattung von 73.529,35 DM (37.594,06 EUR) nebst Verzugszinsen, weil er die Kosten für einen handelsüblichen Computer (3.000 DM) als allgemeinen Gebrauchsgegenstand für nicht erstattungsfähig hielt. Der Kläger machte geltend, die Beklagte sei krankenversicherungsrechtlich zur Ausrüstung des Beigeladenen mit den Geräten verpflichtet gewesen, weil dies zur Sicherung der erfolgreichen Teilnahme am Schulunterricht in der 10. Realschulklasse und in der gymnasialen Oberstufe notwendig gewesen sei. Mit den seit 1993 bereitgestellten Geräten sei - trotz ständiger Hilfestellung durch einen Zivildienstleistenden - angesichts der gestiegenen schulischen Anforderungen ein zuverlässiges, zügiges Arbeiten nicht mehr möglich gewesen. Der vom Hersteller in Aussicht gestellte, dann aber nicht auf den Markt gebrachte und deshalb auch nicht nachgelieferte Mathematikeditor sei kein unverzichtbarer Bestandteil der Neuausstattung gewesen, die dem Stand der Technik im Jahre 1996 entsprochen habe.
Die Beklagte wandte ein, die Neuausstattung widerspreche dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Die vorhandenen Geräte seien umrüstbar gewesen, um den erhöhten schulischen Anforderungen gerecht zu werden. Es sei auch nicht geprüft worden, ob ein anderer Hersteller diese oder vergleichbare Hilfsmittel zu einem günstigeren Preis hätte liefern können. Zudem seien die neuen Geräte nicht in vollem Umfang nutzbar gewesen, weil der Mathematikeditor fehlte, die Software für die französische Sprachausgabe nicht ausgereift gewesen sei und der Beigeladene erst im Jahre 1998 im Umgang mit den neuen Geräten geschult worden sei. Bis dahin habe sich der Beigeladene notdürftig mit der alten Ausrüstung behelfen müssen.
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, an den Kläger 73.529,35 DM (37.594,96 EUR) nebst Zinsen in Höhe von 4 v. H. auf 66.800,75 DM (34.154,68 EUR) ab 1.3.1997, sowie auf weitere 6.728,60 DM (3.440,28 EUR) ab 1.8.1998 zu zahlen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Vorinstanzen haben die Beklagte im Verhältnis zum Beigeladenen für leistungs- pflichtig erachtet, weil die neue behindertengerechte PC-Ausstattung nebst Zubehör und Schulung notwendig gewesen sei, um den erhöhten Anforderungen des Unterrichts in den Klassen 10 bis 13 an allgemein bildenden Schulen des Regelschulsystems gerecht zu werden und damit das Grundbedürfnis des Beigeladenen auf Herstellung und Wahrung seiner Schulfähigkeit zu befriedigen. Preiswertere Alternativen seien nicht erkennbar gewesen. Der Notwendigkeit der Neuausstattung stünden auch nicht die beschriebenen Mängel entgegen, weil diese Umstände erst nach der Anschaffung erkennbar geworden seien. Gegebenenfalls könne die Beklagte den Verkäufer auf Sachmängelhaftung in Anspruch nehmen. Daher sei der geltend gemachte Erstattungsanspruch nach § 104 (SGB X) begründet.
Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 104 SGB X i.V.m. § 33 SGB V. Sie macht geltend, der Besuch der gymnasialen Oberstufe verfolge primär den Zweck, einen Schüler auf das Studium vorzubereiten, und zähle deshalb nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens ...
II. Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Vorinstanzen haben der Klage zu Unrecht statt- gegeben. Die Beklagte ist zur Kostenerstattung nicht verpflichtet.
Rechtsgrundlage des Erstattungsbegehrens ist § 104 Abs. 1 Satz 1 SGB X: »Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vor- rangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.« Der geltend gemachte Erstattungsanspruch steht dem Kläger danach nicht zu.
Er hat zwar den Beigeladenen im Wege der Emgliederungshilfe §40 Abs. 1 Nr. 2 BSHG als im Verhältnis zum Krankenversicherungsträger grundsätzlich nachrangiger Sozialleistungsträger § 2 BSHG i.V.m. § 39 Abs. 5 BSHG mit Hilfsmitteln im Wert von 37.594,96 EUR ausgestattet. Die Beklagte war aber im Verhältnis zum Kläger nicht vorrangig verpflichtet, den Beigeladenen hiermit zu versorgen. Vielmehr war eine Leistungspflicht der Beklagten zu verneinen.
Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante, die erst zum 1. 7.2001 in das SGB V eingefügt worden ist) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der erkennende Senat hat bereits mehrfach BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22 und Nr. 26; st.Rspr. entschieden, dass ein behinderungsgerecht ausgestatteter PC als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Betracht kommt. Dies gilt ebenso für ein Notebook (bzw. Laptop), das für den Behinderten im Vergleich zum stationären PC noch vielfältiger einsetzbar ist BSG SozR 3-2500 §33 Nr. 40.
Dem Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X steht aber entgegen, dass der Beigeladene die Hilfs- mittel für den Besuch der 10. Realschulklasse sowie der gymnasialen Oberstufe in Regelschulen und zur Teilnahme an dem dort angebotenen Unterricht erhalten hat, ohne noch der Schulpflicht zu unterliegen. Damit diente die Hilfsmittelversorgung nicht der Erfüllung eines allgemeinen Grund- bedürfnisses des täglichen Lebens, einer ungeschriebenen Einschränkung der Leistungspflicht nach § 33 SGB V.
Die Rechtsprechung hat Mittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, sondern in erster Linie bei deren Folgen auf beruflichem oder gesellschaftlichem Gebiet sowie bei Freizeit- betätigungen, nicht als Hilfsmittel der GKV anerkannt und insoweit zwischen Hilfsmitteln der GKV und solchen der Eingliederungshilfe nach den §§ 39 ff. BSHG unterschieden BSG SozR 2200 § 187 Nr. 1 - elektrische Schreibmaschine bei einer Phokomelie der oberen Gliedmaßen; BSG SozR 2200 § 182 b Nr. 5 - Blindenschrift- Schreibmaschine). Soweit jedoch allgemeine Grundbedürfnisse des täglichen Lebens betroffen sind, fällt nach der bisherigen Rechtsprechung auch der Ausgleich der Folgen der Behinderung auf den genannten Gebieten in die Leistungspflicht der GKV BSG SozR 2200 § 182b Nr. 10 - Clos-o-mat; st. Rspr.. Hierin unterscheiden sich die lediglich dem mittel. baren Ausgleich dienenden Hilfsmittel nicht von den unmittelbar an der Behinderung ansetzenden Hilfsmitteln (so z.B. Körperersatzstücke, Hör- und Sehhilfen). Zu den Grundbedürfnissen jedes Menschen gehören die körperlichen Grundfunktionen (z.B. Gehen, Stehen, Sitzen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) sowie die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der z.B. die Bewegung im Nahbereich der Wohnung sowie die Aufnahme von Informationen und die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch die medizinische Rehabilitation und mit Hilfe der von der KK gelieferten Hilfsmittel wieder aufschließen soll vgl. BSGE 66, 245 / 246 = SozR 3- 2500 §33 Nr. 1, BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7, 13 und 16 sowie die Rechtsprechung zur RVO: BSG SozR 2200 § 182b Nr. 29, 34 und 37. Bei einem sehbehindertengerecht ausgestatteten Notebook, das von einem Studenten in erster Linie für studienbezogene Zwecke eingesetzt wird, für die Beschaffung von Informationen und die Herstellung von Kommunikationsmöglichkeiten im täglichen Leben aber nicht unerlässlich ist, handelt es sich nicht um ein von der GKV zu leistendes Hilfsmittel, weil ein Studium an einer Hochschule dem Bereich der Berufsausbildung zuzuordnen ist. Die Studierfähigkeit, die mit die- sem Hilfsmittel gefördert werden soll, zählt nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens eines Menschen BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 40.
Zu den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung seit langer Zeit anerkannten Aufgaben der GKV gehört allerdings die Herstellung und die Sicherung der Schulfähigkeit eines Schülers bzw. der Erwerb einer elementaren Schulausbildung BSGE 30, 151 / 154; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 73; BSG SozR 2200 § 182 b Nr. 28; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22 und 40. Das ergibt sich aus der historischen Entwicklung der Hilfsmittelversorgung in der Krankenversicherung.
Ursprünglich war die GKV als reine Arbeitnehmerversicherung konzipiert. Sie hatte das Ziel, den im Erwerbsleben stehenden Versicherten im Falle der Arbeitsunfähigkeit durch Krankenhilfe, Hilfs- mittelversorgung und andere Maßnahmen wieder in das Arbeitsleben einzugliedern (zur Hilfsmittel- versorgung vgl. den durch das Rehabilitationsangleichungs-Gesetz RehaAnglG aufgehobenen § 187 Nr. 3 RVO, wobei die Begriffe der Arbeitsfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit i.S. der GKV auf die vom Versicherten bisher ausgeübte Erwerbstätigkeit abstellten BSGE 19, 179/181. Mit der späteren Einbeziehung nicht im Erwerbsleben stehender Personen in die GKV erwies sich diese Auslegung des Begriffs »Arbeitsfähigkeit« jedoch als zu eng. Eine strenge Bezugnahme dieses Begriffs auf den bisher ausgeübten Beruf hätte in den Fällen, in denen es sich um Versicherte handelt, die infolge Invalidität oder Alter aus dem Erwerbsleben bereits ausgeschieden waren (Rentner) oder als mitversicherte Familienangehörige entweder überhaupt nicht am Erwerbsleben teilnahmen (Nur-Hausfrauen) oder noch vor dem Eintritt in das Berufsleben standen (Kinder/Schüler, Studenten), zu einem vom Gesetz- geber nicht beabsichtigten Leistungsausschluss geführt. Daher hat es die Rechtsprechung des BSG trotz zunächst unveränderten Wortlauts des § 187 Nr. 3 RVO ausreichen lassen, wenn mit einem Hilfsmittel die Fähigkeit hergestellt oder erhalten wurde, am allgemeinen gesellschaftlichen Leben teilzunehmen BSGE 30, 270 / 272; 33, 263 / 265; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 60; so auch die Heil- und Hilfsmittel- Richtlinien vom 26.2.1982, Beilage Nr. 32 / 82 zum Bundesanzeiger Nr. 125 = DOK 1982, 621 = BKK 1982, 269 bzw. die »Alltagskompeten- zen« eines Menschen gesichert wurden. Für Schüler setzte die Rechtsprechung den Begriff Arbeitsfähigkeit folgerichtig mit dem Begriff Schulfähigkeit gleich BSGE 30, 151 / 154; st. Rspr.. Benötigte ein Schüler auf Grund einer Krankheit oder Behinderung ein - von der Schule nicht vorzuhaltendes - Hilfsmittel, um am Unterricht in der Schule erfolgreich teilzunehmen bzw. die Hausaufgaben erledigen zu können, hatte die KK dieses Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, weil es um die Herstellung oder Sicherung der Schulfähigkeit ging. Die Schulfähigkeit bzw. der Erwerb einer elementaren Schulausbildung waren damit als allgemeines Grundbedürfnis eines Schülers anerkannt BSGE 30,151 / 154; 3.3, 263 / 265; BSG SozR 2200 § 182 Nr. 73; BSG SozR 2200 § 182 b Nr. 28. Diese Rechtsprechung ist auf den Anspruch auf Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V ab 1989 unverändert übertragen und fortgeführt worden BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22 und 40.
In den bisherigen Entscheidungen des BSG zur Hilfsmittelversorgung von Schülern bestand allerdings kein Anlass, die Frage zu klären, ob es auch dann noch um die Erfüllung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens i.S. der Herstellung oder Wahrung der Schulfähigkeit bzw. des Erwerbs eines elemen- taren Schulwissens geht, wenn der Schüler bereits nicht mehr der allgemeinen Schulpflicht unterliegt. In allen früheren Verfahren handelte es sich - ohne dass dies im Hinblick auf das Alter besonders dargelegt zu werden brauchte - um Kinder und Jugendliche, die als Grund- und Hauptschüler, Real- schüler, Gymnasiasten oder Sonderschüler den Unterricht noch im Rahmen ihrer Schulpflicht besuchten.
Bei dem zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits 20 Jahre alten Beigeladenen war die Schulpflicht hingegen beendet. Die in den Schulgesetzen der einzelnen Bundesländer unterschiedlich, aber im Kern gleichartig geregelte Schulpflicht gliedert sich, vereinfacht ausgedrückt, in die allgemeine Schulpflicht (an Regelschulen), die Sonderschulpflicht (an Sonderschulen) und die Berufsschulpflicht (an Berufs- schulen). Nach dem hier maßgeblichen Schulgesetz (SchG) des Landes Baden-Württemberg (BW) i. d. F. vom 1.8.1983 GBl. 397 dauert die allgemeine Schulpflicht in der Regel neun, bei dann noch nicht erreichtem Ziel der Hauptschule zehn Jahre § 75 i. V. m. § 72 Abs. 2 Nr. 1 SchG BW. Diese Obergrenze gilt grundsätzlich, jedoch mit hier nicht gegebenen zahlreichen, an Art und Ausmaß der Behinderungen orientierten Ausnahmen, auch für die Sonder- schulpflicht § 38 i. V. m. § 72 Abs. 2 Nr. 3 SchwG BW. Nach § 7 Abs. 1 SchG BW vermittelt die Realschule eine erweiterte allgemeine Bildung, die sich an lebensnahen Sachverhalten orientiert und zu deren theoretischer Durchdringung und Zusammenschau führt (Satz 1). Sie schafft die Grund- lage für eine Berufsausbildung und für weiterführende, insbesondere berufsbezogene schulische Bildungsgänge (Satz 2). Nach § 8 Abs. 1 SchG BW vermittelt das Gymnasium Schülern mit entsprechenden Begabungen und Bildungsabsichten eine breite und vertiefte Allgemeinbildung, die zur Studierfähigkeit führt (Satz 1). Es fördert insbesondere die Fähigkeiten, theoretische Erkenntnisse nachzuvollziehen, schwierige Sachverhalte geistig zu durchdringen sowie vielschichtige Zusammenhänge zu durchschauen, zu ordnen und verständlich vortragen und darstellen zu können (Satz 2). Unterrichtsziel ist in beiden Schularten bis zu den Abschlussklassen hin die Vermittlung von All- gemeinwissen an Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Die Schüler erhalten eine erweiterte oder vertiefte schulische Allgemeinbildung, die Grundlage einer späteren Berufs- ausbildung bzw. eines Studiums sein soll, nicht aber selbst schon Teil der Berufsausbildung ist.
Die Schulfähigkeit ist aber nur insoweit als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens i.S. des § 33 SGB V (und des § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX) anzusehen, als es um die Vermittlung von grundlegendem schulischen Allgemeinwissen an Schüler im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht § 75 SchG BW oder der Sonderschulpflicht § 83 SchG BW geht. Die Landesgesetzgeber haben den Erwerb eines alltags- relevanten Grundwissens und der für das tägliche Leben notwendigen Kennt. nisse und Fähigkeiten mit der bindenden Verpflichtung aller Kinder, die im jeweiligen Bundesland leben, zum Besuch einer Schule angeordnet und gehen davon aus, dass dieses »Grundwissen« in neun, maximal aber zehn Jahren (am Erreichen des Hauptschulabschlusses orientierte Dauer der Schulpflicht) vermittelt wird und erlernbar ist.Wenn die Krankenversicherung dafür einzustehen hat, Behinderten im Wege der medizinischen Rehabilitation die notwendige Kompetenz zur Bewältigung des Alltags, zu vermitteln, so muss sie zwar die Voraussetzungen dafür schaffen, dass Behinderte das staatlicherseits als Minimum angesehene Maß an Bildung erwerben und die ihnen insoweit auferlegten staatsbürgerlichen Pflichten erfüllen können; darüber hinausgehende Bildungsziele hat sie aber nicht mehr zu fördern. Das ist vielmehr Aufgabe anderer Leistungsträger, wie hier des Klägers, der im Wege der Eingliederungshilfe für behinderte Men- schen neben Hilfen im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht auch solche zum Besuch weiterführender Schulen und zur schulischen Ausbildung für einen an- gemessenen Beruf einschließlich des Besuchs einer Hochschule § 40 Abs. 1 Nr. 4 und Nr. 5 BSHG zu gewähren hat, allerdings unter zumutbarem Einsatz von Einkommen und Vermögen § 28 Abs. 1 BSHG. Wer über das Ende der Schulpflicht hinaus weiter die Schule besucht oder sich später berufsbegleitend weiterbildet (zweiter Bildungsweg, Abendschule, Volkshochschule), tut dies ohne staatlichen Zwang aus eigenem Entschluss. Ein Versicherter kommt damit einem - im Einzelfall sehr unterschiedlich ausgeprägten - individuellen Bildungsbedürfnis nach, das zwar in verschiedener Weise auch staatlich gefördert wird, aber nicht als - alle Menschen grundsätzlich gleichermaßen betreffendes - allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens einzustufen ist. Die GKV ist zu einer so weit gehenden Herstellung und Sicherung der Schulfähigkeit nicht verpflichtet.
Diese Auslegung des § 33 SGB V verstößt nicht gegen das verfassungsrechtliche Verbot der Benachteiligung behinderter Menschen aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG. Wie der Senat in anderem Zusam- menhang bereits entschieden hat, ergeben sich aus dieser Verfassungsnorm keine weiter gehenden Ansprüche bei der Hilfsmittelversorgung vgl. Urteil vom 26.3.2003 - B 3 KR 23 / 02 R - BSGE 91, 60/64 - SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 - SGb 2004, 315, 318 mit Anm. Davy.
Zwar ist das Verbot einer Benachteiligung zugleich mit einem objektiv-rechtlichen Auftrag an den Staat verbunden, auf die gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen hinzuwirken; dieser auch nach In-Kraft-Treten des SGB IX fortbestehende Auftrag zur Ausgestaltung des Sozial- staatsgebots begründet indes keine konkreten Leistungsansprüche und damit kein einklagbares “subjektives” Recht des Einzelnen auf eine bestimmte Hilfsmittelversorgung vgl. auch die Senatsentscheidung vom 22. 7. 2004 - B 3 KR 5/03 R - Breith. 2005, 108. Der sachliche Anwendungs- und Schutzbereich des Grundrechts aus Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG soll den Schutz des allgemeinen Gleichheitssatzes nach Art. 3 Abs. 1 GG für bestimmte Personengruppen dahingehend verstärken, dass der staatlichen Gewalt insoweit engere Grenzen vorgegeben werden, als die Behinderung nicht zum Anknüpfungspunkt für eine - benachteiligende - Ungleichbehandlung dienen darf vgl. BVerfGE 96, 288 / 301 f., 85, 191 / 206. Allerdings liegt eine behinderungsbezogene Benachteiligung i.S. von Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG nicht nur bei Regelungen und Maßnahmen vor, die die Situation von Behinderten wegen ihrer Behinderung verschlechtern; sie kann vielmehr auch bei einem Ausschluss von Entfaltungs- und Betätigungs- möglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn dieser Ausschluss nicht durch eine auf die Behinderung bezogene Förderungsmaßnahme hinlänglich kompensiert wird BVerfG a.a.O.
Eine Behinderungen von bestimmten Entfaltungs- und Betätigungsmöglichkeiten ausgeschlossen, die eine gesunde Person hat. Das Verbot der Benachteiligung Behinderter kann auch nicht dadurch zu einem positiven Leistungsanspruch umgemünzt werden, dass auf eine Besserstellung der (bloß) Kranken in der GKV hingewiesen wird so Davy a.a.O.. Die soziale Sicherung kranker Versicherter ist die ursprüngliche und vorrangige Aufgabe der GKV, während die medizinische Rehabilitation erst später und neben anderen Leistungsträgern dazu getreten ist. In einem gegliederten System der sozialen Sicherheit gibt es sachliche Gründe, die jeweiligen Sozialleistungen für verschiedene Personengruppen unterschiedlich auszugestalten. Der - im Übrigen unzutreffende - Hinweis auf die unbegrenzten Leistungsansprüche der(bloß) kranken Personen ist daher nicht geeignet, auch Behinderten unbe- grenzte Leistungsansprüche einzuräumen und insbesondere die GKV zu verpflichten, jedweden Bedarf nach Behinderungsausgleich durch entsprechende Hilfsmittel zu befriedigen.
Da die Klage schon wegen von vornherein nicht gegebener Leistungspflicht der Beklagten ab- gewiesen werden musste, war auf die weiteren Einwände der Beklagten (Möglichkeit der Aufrüstung der alten PC-Ausstattung; eingeschränkte Brauchbarkeit der neuen PC-Ausstattung) nicht mehr einzugehen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der hier noch anwendbaren und bis zum 1. 1. 2002 gültigen Fassung vgl. § 197 a SGG i.V.m. Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG vom 17.8.2001, BGB1. IS.2144.
Anmerkung von Johannes Reimann,
Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
1. Wesentliche Aussage des Urteils:
Ein blinder und spastisch gelähmter Schüler hat nur dann einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel - hier Notebook -, das er für die Teilnahme am Unterricht benötigt, wenn er noch der Schulpflicht unterliegt.
2. Der Fall:
Der Entscheidung lag eine Erstattungsstreitigkeit zwischen dem Träger der Sozialhilfe und der Kran- kenkasse, bei der der beigeladene Schüler versichert war, zu Grunde. Der blinde und spastisch gelähmte, inzwischen 20-jährige Schüler besuchte zunächst eine Blindenschule und wechselte nach der 9. Klasse zunächst auf eine (Regel-) Realschule und dann auf ein Gymnasium. Für die Teilnahme am Unterricht in der Realschule und der gymnasialen Oberstufe benötigte der Schüler ein beson- deres Notebook, vor allem, um komplizierte Mathematik-Aufgaben bewältigen zu können. Der Schüler beantragte die Versorgung mit dem entsprechenden Hilfsmittel sowohl bei der Krankenkasse als auch bei dem Träger der Sozialhilfe. Der Sozialhilfeträger stellte das Gerät im Rahmen der Eingliederuhgshilfe §§ 39; 40 Abs. 1 Nr. 3 BSHG, jetzt §§ 53, 54 Abs, 1 Nr. 1 SGB XII leihweise zur Verfügung, während die Krankenkasse ihre Leistungspflicht verneinte. Auf Antrag des Sozialhilfeträgers haben das SG und das LSG die Kranken- kasse verurteilt, diesem die Aufwendungen für die Versorgung des Schülers mit den Hilfsmitteln zu erstatten. Das BSG hat im Revisionsverfahren die Urteile aufgehoben und die Klage abgewiesen.
3. Die Entscheidung:
Das BSG hat entschieden, die Krankenkasse sei nicht verpflichtet gewesen, den Schüler im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach §§ 33 SGB V, 31 SGB IX mit dem Notebook auszustatten. Da der Schüler nicht (mehr) der Schulpflicht unterlag, sondern das Hilfsmittel zur Teilnahme am Unterricht der 10. Realschulklasse und der gymnasialen Oberstufe benötigte, diene es nicht zur Erfüllung eines Gründbedürfnisses des täglichen Lebens, sondern vielmehr dem Ausgleich der Folgen der Behinderung auf beruflichem und gesellschaftlichem Gebiet. Die Hilfsmittelversorgung der Krankenkasse diene dazu, dem behinderten Menschen die »körperlichen Grundfunktionen« sowie die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen und einen »gewissen körperlichen und geistigen Freiraum« zu ermöglichen. Der Senat leitet sodann aus der Entstehungsgeschichte der Hilfsmittelversorgung im Krankenver- sicherungsrecht her, dass es zu den Aufgaben der Hilfsmittel-Versorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung gehöre, die Schulfähigkeit eines behinderten Schülers sicherzustellen. Insofern sei die Krankenkasse verpflichtet, ein von der Schule nicht vorzuhaltendes Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, wenn es benötigt werde, um die Schulfähigkeit zu sichern.Dies gelte jedoch, so der Senat, nur solange der Schüler noch der Schulpflicht unterliege. Die Schulfähigkeit stelle nur dann ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens dar, wenn es um die Vermittlung von grundlegendem schulischem Allgemeinwissen gehe. Dieses grundlegende Allgemein- wissen sei nach neun, spätestens jedoch zehn Schuljahren mit Erreichen des Hauptschulab- schlusses und Erlöschen der Schulpflicht erreicht.
Die Förderung »darüber hinausgehender Bildungsziele« sei nicht Aufgabe der Gesetzlichen Kranken- versicherung, sondern in erster Linie der Sozialhilfe. Auch das Benach- teiligungsverbot Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG führe nicht zu einem anderen Ergebnis: Zwar beinhalte das Benachteiligungsverbot gleichzeitig den Auftrag an den Staat, bestehende Nachteile für behinderte Menschen zu beseitigen; dieser »nach dem In-Kraft-Treten des SGB IX fortbestehende Auftrag zur Ausgestaltung des Sozial- staatsprinzips« begründe jedoch keine Leistungsansprüche gegen den Staat. Eine Benachteiligung i.S.d. Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG könne zwar dem Grunde nach auch in Gestalt eines Ausschlusses von Entfaltungsmöglichkeiten durch die öffentliche Gewalt gegeben sein, wenn der Ausschluss nicht durch Fördermaßnahmen hinlänglich kompensiert wird. Im vorliegenden Fall werde der Schüler aber nicht »durch die öffentliche Gewalt, sondern allein durch seine Behinderung von Entfaltungsmöglichkeiten ausgeschlossen«.
4. Würdigung / Kritik:
Mit dem vorliegenden Urteil wird die Tendenz des BSG, den Anspruch behinderter Menschen auf die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die GKV einzuschränken, fortgesetzt vgl. hierzu BSG SGb 2004, 312 ff., mit Anm. Davy 315 ff.. Das Gericht hatte behinderten Schülern bereits weit vor dem In-Kraft-T reten des verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbotes und des SGB IX einen weit reichenden Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln zugesprochen, die ihnen die uneingeschränkte Teilnahme am Schulunterricht ermöglichen sollten BSG - 3 RK 56 / 80 - SozR 2200 § 182 Nr. 73; BSG - 8 RK 32 / 82 - SozR 2200 § 182b Nr.128; BSG - 3 RK 1/96 - SozR 3-2500 § 33 Nr. 22. Der Anspruch umfasst nach der bisherigen Rechtsprechung auch die Versorgung mit besonderen Hilfsmitteln, die nur erforderlich sind, weil der behinderte Schüler nicht eine Sonder. schule, sondern eine allgemeine Schule besuchte BSG 3 RK 32/82. Denn »es gehört zur normalen Entwicklung für junge Menschen, mit anderen Kindern und Jugendlichen zusammen aufzuwachsen und nicht auf die Sonderschule abgeschoben zu werden« BSG 8 RK 32/82. Zwar ist dem Senat zuzugeben, dass die Frage, ob sich die Leistungspflicht auch auf den Schulbesuch nach Erfüllung der Schulpflicht erstreckt, bisher nicht zu entscheiden war. Allerdings bestand nach der bisherigen Rechtsprechung auch kein Anlass derartige Überlegungen anzustellen. Danach bestand ein Anspruch auf die Versorgung mit Hilfs- mitteln immer dann, wenn das Hilfsmittel dazu dienen sollte, ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens zu erfüllen. Auf den Ort, an dem das Bedürfnis verwirklicht werden sollte, kam es dabei nicht an. Bestand also ein Grundbedürfnis, beispielsweise im Bereich der Kommunikation oder der Bewegung, kam es nicht darauf an, ob dieses Grundbedürfnis im Bereich der Schule oder im häuslichen Bereich oder an einem anderen Ort aufgetreten ist BSG 3 RK 56 / 80. Ausgeschlossen war die Versorgung mit Hilfsmitteln danach bisher nur, wenn es nicht der Erfüllung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens, sondern der Erfüllung besonderer Bedürfnisse auf Grund des Berufes oder der Freizeitgewohnheiten des behinderten Menschen dienen sollte. Dabei war allerdings die Frage, ob sich die Leistungspflicht auch auf den Schulbesuch nach Erfüllung der Schulpflicht erstreckt, bisher nicht zu entscheiden.
In dem dem vorliegenden Urteil zu Grunde liegenden Fall benötigte der Schüler das in Rede stehende Notebook vor allem, um die Ergebnisse seiner Arbeit von Braille- in »Schwarzschrift« zu übertragen und so für die Lehrkräfte zu Kontrollzwecken lesbar zu machen. Es handelt sich also um ein Hilfsmittel, das der Schüler zur Kommunikation mit seinen Mitmenschen - hier den Lehrkräften - benötigte und das insofern der Erfüllung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens diente. Einen entsprechenden Bedarf an Kommunikation zwischen Schülern und Lehrern hat die Rechtsprechung des BSG bisher als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkannt und daraus einen Anspruch auf die Versorgung mit entsprechenden Hilfsmitteln geschlossen BSG 3 RK 1/96, SozR 3-2500, § 33 Nr. 22.
Nunmehr stellt der Senat nicht mehr darauf ab, ob die Kommunikation dem Grunde nach ein Grund- bedürfnis des täglichen Lebens darstellt, sondern vielmehr, ob die Schulbildung als solche ein Grund- bedürfnis des behinderten Menschen ist. Anhand des - hier einschlägigen - Schulgesetzes des Landes Baden-Württemberg kommt der Senat zu dem Ergebnis, dass Schüler mit Erfüllung der Schulpflicht bzw, spätestens nach Abschluss der 10. Klasse ein »staatlicherseits als Minimum angesehenes Maß an Bildung« erworben haben. Die Bemerkung, die Krankenversicherung sei nur verpflichtet, die Schüler bei ihrer »staatsbürgerlichen Pflicht«, die Schule zu besuchen, zu unterstützen, lässt erkennen, dass das Gericht im Ergebnis die Erlangung einer Schulbildung nur als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkennt, wenn der Schüler mit dem Schulbesuch zugleich eine staatliche Pflicht zu erfüllen hat. Die Erfüllung der Schulpflicht hängt nämlich nicht von einem erlangten Bildungsstand, sondern aus- schließlich von der Dauer des Schulbesuches ab. Die Heranziehung der Schulpflicht als Argument für das Vorliegen eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens wirft die Frage auf, ob der Senat auch darüber hinaus die Versorgung mit Hilfsmitteln davon abhängig machen könnte, dass das Hilfsmittel zur Erfüllung einer Rechtspflicht des Versicherten erforderlich ist.
Nicht zu überzeugen vermögen schließlich auch die Ausführungen des Senates zum verfassungs- rechtlichen Benachteiligungsverbot. Der Hinweis, Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG diene der »Ausgestaltung des Sozialstaatsgebots« erweckt den Anschein, dass der Senat das verfassungsrechtliche Benachteiligungsverbot nicht als subjektives Recht, sondern - ähnlich dem Gleichstellungsgebot Art. 3 Abs. 2 Satz 2 GG - lediglich als eine Art sozialen Auftrag an den Staat interpretiert. Zwar erkennt der Senat mit Hinweis auf die Sonderschulentscheidung des Bundesverfassungsgerichts 1 BvR 9/97, NJW 1997, 1844ff. an, dass auch der Ausschluss von Entfaltungsmöglichkeiten durch die staatliche Gewalt eine Benachteiligung i.S.d. Art.3 Abs.3 Satz 2 GG darstellen kann. Mit dem Hinweis, im vor- liegenden Fall erfolge die Benachteiligung nicht durch die staatliche Gewalt, sondern wegen der Behinderung des Schülers, verkennt das BSG jedoch, dass stets die Behinderung Anknüpfungspunkt der Benachteiligung i.S.d. Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG ist.
Mit dem Verweis des, Schülers auf die Möglichkeit, die begehrte Leistung unter Anrechnung von Eigentum und Vermögen von der Sozialhilfe zu erlangen, spricht das Gericht selbst den entscheiden- den Hinweis auf die Beschränkung von Entfaltungsmöglichkeiten durch die staatliche Gewalt an: Dem Schüler wird hierdurch die Möglichkeit genommen, ohne zusätzliche finanzielle Belastungen für Hilfsmittel die gymnasiale Oberstufe zu besuchen und die Hochschulreife zu erzielen. Hierin liegt eine objektive, durch die staatliche Gewalt verursachte Benachteiligung gegenüber anderen, nicht behinderten Schülern.
5. Ergebnis:
Das Urteil des BSG stellt für behinderte Menschen eine - im Vergleich zu bisher - höhere Hürde dar, zur Bewältigung ihres Alltags und zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft notwendige Hilfsmittel von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten. Insbesondere behinderten Schülern werden durch den Ausschluss der Versorgung mit Hilfsmitteln über die Erfüllung der Schulpflicht hinaus gleichwertige Möglich- keiten zu Erlangung einer höheren Schulbildung vorenthalten.
Darüber hinaus wirft die Entscheidung zahlreiche Fragen nach der Definition der für die Hilfs- mittelversorgung maßgeblichen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens und hinsichtlich der Inter- pretation des verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbotes durch das BSG auf.
aus:Behindertenrecht.br2005Heft4S.111ff.
Pflegehilfsmittel oder Hilfsmittel: Wer was zahlt
Für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind die vielen gesetzlichen Bestimmungen oft verwirrend. Da fällt es schwer, herauszufinden, ob ein Pflegebett ein Hilfsmittel oder ein Pflegehilfsmittel ist und wer für welche Kosten aufkommt. Grundsätzlich lässt sich sagen: Hilfsmittel sind Produkte, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Beispiele: Inkontinenzartikel, Kompressionsstrümpfe, Roilatoren. Pflegehilfsmittel hingegen dienen zur Pflege eines Pflegebedürftigen oder sollen ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Bei- spiel: Pflegebetten, aber auch Ver¬brauchsmittel wie Betteinlagen und Desinfektionsmittel.
Für Hilfsmittel ist in der Regel die Krankenkasse zuständig, für Pflegehilfsmittel die Pflegekasse. Voraussetzung für ein Hilfsmittel: Der Arzt muss die dringende Erforderlichkeit feststellen und es per Rezept verordnen. Dann kann der Versicherte bei seiner Krankenkasse erfragen, mit welchen Lieferanten in seiner Nähe sie zusammenarbeitet, und einen Anbieter wählen.Er macht gegebenenfalls einen Kosten- voranschlag, den die Krankenkasse prüft. Nur wenn die Pflegebedürftigkeit eines Patienten festgestellt wurde, dieser zu Hause gepflegt wird und keine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht, zahlt die Pflegekasse. Das Pflegehilfsmittel muss am besten mit detaillierter Begründung bei der Pflegekasse beantragt werden. Der Arzt kann keine Verordnung ausstellen.
Informationen zu Detailfragen bieten die Kassen selbst sowie die Unabhängige Patientenberatung(kostenlose Hotline 0800 0 11 77 22, Internet: www.unabhaengige-patientenberatung.de). Ein online einsehbares Verzeichnis gibt es unter http://dpaq.de/DPGcO. In den Produktgruppen 1 bis 34 sind Hilfsmittel zu finden. In den Produktgruppen 50 bis 54 sind Pflegehilfsmittel aufgelistet.
HAZ101126HA
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